El Tribunal Superior de Justicia (TSJ) de Castilla y León condena, con sentencia firme, a  la Consejería de Sanidad de Castilla y León al pago de 600.000 euros a una paciente por el un fallo en el timbre de aviso, que provocó que entrara en parada cardiorrespiratoria por falta de asistencia, con el resultado de gravísimos daños neurológicos.

La paciente, de 62 años, estaba ingresada en el Hospital Río Hortega para cirugía de laringuectomía. Durante la madrugada del día 21 de julio de 2016 sufrió una parada cardiorrespiratoria como consecuencia de un tapón mucoso que obstruyó la cánula de la traqueomotía que portaba. Estaba ingresada en planta convencional, estaba acompañada por una cuidadora contratada por la familia, quien advirtió en torno a las 5:00h de la madrugada que presentaba dificultad para respirar. Según informa la asociación Defensor del Paciente, llamó al timbre de aviso, pero nadie acudió a la llamada. Explican que trras salir al pasillo en busca de ayuda, el mostrador de enfermería se encontraba vacío, no había nadie atendiéndolo, por lo que volvió a la habitación y pulsó nuevamente el timbre de aviso, con idéntico resultado. En la denuncia se detalla que la acompañante salió al pasillo de forma reiterada en busca de una enfermera hasta en 14 ocasiones, sin que en ninguna de ellas encontrara a las enfermeras ni en el puesto de control de enfermería ni en los pasillos, que recorrió en varias ocasiones hasta que a las 5:39 horas realizó una llamada al Servicio 112, informando que se encontraba acompañando a una paciente intervenida, y que no había ninguna enfermera ni médico que atienda sus llamadas.

"Tras avisar el 112 a la dirección del Hospital, salieron las enfermeras de la sala de descanso, en donde se encontraban, acudiendo rápidamente a la habitación de la paciente, encontrándola en situación de parada y comenzando maniobras de reanimación. A partir de ese momento, 40 minutos después de haberse producido el primer aviso por parte de la acompañante, se pusieron en marcha los mecanismos de asistencia urgente. Habiendo transcurrido un tiempo valiosísimo para la recuperación de la paciente", explican en un comunicado. El sistema de llamada desde las habitaciones consta de dos tipos de aviso: uno acústico, que puede oírse desde los pasillos; y otro luminoso, colocado en paneles situados en los pasillos y en un dispositivo o panel de control situado en el mostrador de enfermería. En este sentido, detallan que la sala de descanso en la que se encontraban las enfermeras del turno de noche es una estancia no accesible para personal ajeno, que permanece con la puerta cerrada, en la que no se reciben los avisos luminosos ni pueden verse los paneles de los pasillos. "En la sala de descanso sólo pueden percibirse los avisos acústicos que suenan en los pasillos, pero no los luminosos, que sólo llegan al panel de control situado en el mostrador de enfermería cuando un paciente pulsa en timbre de aviso, o en los paneles de los pasillos, no visibles desde la sala de descanso. Al no haber nadie en el mostrador de enfermería, y darse el fallo en el aviso acústico del timbre, no llega a las enfermeras el aviso de llamada de la habitación", reitera la asociación.

En la denuncia también aparece reflejado que el fallo en el sistema acústico de los timbres se venía sucediendo desde hacía semanas, siendo precisamente la habitación de la paciente una de las que había reportado fallos en los días previos. "Sin embargo, por parte de la dirección del Hospital no se tomaron las medidas oportunas para evitar riesgos, tales como cerrar dicha habitación. Tampoco la Dirección de enfermería, conocedora de estos fallos en los sistemas de aviso, estimó la conveniencia de la presencia continuada de, al menos, una enfermera en el mostrador, de forma que pudieran estar localizadas por cualquier paciente y, además, dispusiera del aviso del panel de control luminoso instalado en dicho mostrador", explican. 

La Sala del TSJ apunta en su fallo a la organización del servicio, al no haber ordenado al menos la presencia de una persona en el mostrador de enfermería, sabiéndose que había existido anteriormente fallos en los timbres de las habitaciones. Lo que hacía que se incrementara el riesgo de todo paciente ingresado (mayor vulnerabilidad). "Sin que pueda recaer la responsabilidad del bienestar y seguridad de los pacientes en las personas que les acompañan, pues son personas que no tienen cualificación suficiente (ni están obligadas a tenerla)".

En el comunicado también se resaltan las palabras de la Inspección Médica, que recoge la Sentencia, donde explican que existió una cadena de errores en el proceso asistencial, atribuibles todos ellos a la administración sanitaria, y que han motivado que no se actuara con la debida premura en la atención a la paciente. Errores tanto en el mantenimiento y funcionamiento del sistema de avisos, como en el sistema de organización del servicio de enfermería, a quienes se les debía haber comunicado la situación de vulnerabilidad de las habitaciones en las que se habían reportado fallos en el sistema de aviso, y haber ordenado la permanencia de, al menos, una enfermera localizada en el mostrador. Y apuntan que la sentencia detalla que al margen de los fallos técnicos en los timbres de aviso, el sistema de localización del personal del turno de noche era a todas luces insuficiente. "Tal es así que, tras el incidente acaecido con esta paciente, la organización del servicio de enfermerías se ha modificado, y ahora es obligatoria la presencia de, al menos, una de las enfermeras del turno en el mostrador",

En el caso denunciado, se asegura que la parada cardiorrespiratoria se produjo por la obstrucción completa de la cánula de la traqueotomía tras la formación de un tapón mucoso que, de forma progresiva, va cegando el paso de aire por la cánula. Es una complicación muy frecuente en pacientes traqueotomizados, como era el caso. "Cuando la paciente comenzó a acusar dificultad respiratoria fue porque estaba comenzando a formarse dicho tapón mucoso en la cánula, y era precisa su inmediata liberación. Si las enfermeras hubieran acudido a la llamada de la acompañante en ese momento (si hubiera funcionado correctamente el timbre de aviso y/o, en su caso, la acompañante hubiera encontrado a alguna enfermera en el mostrador), no se hubiera llegado a la parada cardiorrespiratoria derivada de la obstrucción total de la cánula", aseguran. Y se apunta que una actuación inmediata por parte del servicio de enfermería hubiera evitado la obstrucción total de la cánula de traqueotomía que llevó a la parada cardiorrespiratoria sufrida por la paciente, al haberse resuelto de manera inmediata, sin consecuencias para la paciente.